מונחים חשובים בביטוח השיניים

בדיקה רפואית

המבטח יהיה זכאי לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית אצל רופא שיניים מטעמו של המבטח ועל חשבונו, בשל כל טיפול שנערך למבוטח.

השתתפות עצמית

חלקו של המבוטח בהוצאה הכספית בגין מקרה ביטוח.

במקרה בו בוצע הטיפול המכוסה באמצעות רופא הסכם, תהא ההשתתפות העצמית של על פי הנקוב בעמודה הרלוונטית בלוח התגמולים. ההשתתפות העצמית כאמור תשולם ישירות על ידי המבוטח לנותן השרות.

במקרה בן בוצע הטיפול המכוסה באמצעות רופא שאינו בהסכם, ישפה המבטח את המבוטח בסכום ששילם המבוטח עבור הטיפול לרופא, בניכוי סכום ההשתתפות העצמית בגין הטיפול המכוסה, או בסכום תקרת ההחזר, הנמוך מבין השניים.

חוק הביטוח וחוק הבריאות

הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ"א - 1981 יחולו על פוליסה זו.

אם יחולו שינויים בחוק הבריאות ו/או בסל שירותי הבריאות על-פי חוק הבריאות, תהא החברה רשאית לערוך את השינויים המתבקשים מכך בפוליסה, וזאת בכפוף לקבלת אישור המפקח על הביטוח.

טיפולי שיניים בהם מומלץ להגיש בקשה מוקדמת

בחלק מטיפולי השיניים מומלץ להגיש בקשה מוקדמת לאישורנו בטרם ביצוע הטיפול. הטיפולים הם: פרותטיים (משקמים), חניכיים וניתוחי חניכיים (פריודונטיה), ניתוחים כירורגיים, טיפול שורש ו/או ניתוח פה ולסת, חידוש טיפול שורש, שתלים וטיפולי יישור שיניים (אורתודונטיה).

מכון צילום

מכון המורשה מטעם הרשויות המוסמכות לעסוק בצילומי רנטגן ו/או בצילומי "פוטו" ו/או באנליזות ובצילומים אחרים.

סודיות רפואית

מידע אישי על טיפולים רפואיים שערך מבוטח בשיניו. על-פי בקשת המבטח, ימציא המבוטח טופס ויתור על סודיות רפואית בנוגע לטיפולים הרפואיים שערך בשיניו.

רופא הסכם

רופא שיניים, לרבות מרפאת שיניים ומכון צילום, הקשור עם המבטח בהסכם למתן טיפול שיניים למבוטחי המבטח, ושמו מופיע ברשימת רופאי ההסכם, ובלבד שהיה צד להסכם עם המבטח במועד הטיפול. המבטח שומר לעצמו את הזכות להוסיף או לגרוע רופא הסכם מרשימת רופאי ההסכם, על-פי שיקול דעתו הבלעדי.

רופא שיניים

רופא בעל רישיון ישראלי תקף מטעם הרשויות המוסמכות בישראל, המתיר לו לעסוק ברפואת שיניים בארץ.

רופא שיניים מומחה

רופא שיניים בעל תעודת מומחה תקפה מטעם משרד הבריאות בישראל בתחום דנטלי ייחודי.

שנת ביטוח

תקופה של 12 חודשים רצופים, שתחילתה בתאריך תחילת הביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח, וסיומה 12 חודשים לאחר תאריך זה, וכן כל תקופה נוספת בת 12 חודשים.

תקופה אכשרה בביטוח השיניים

תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך הצטרפותו לביטוח ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה. תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות ותחול מחדש בכל פעם בה צורף המבוטח לביטוח מחדש בתקופות ביטוח בלתי רצופות. מקרה ביטוח שאירע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שאירע לפני תחילת הסכם הביטוח.

תקופת התיישנות

תקופת התיישנות של תביעה לתשלום תגמולי הביטוח בפוליסה בגין טיפולים שבוצעו לפני 1.4.2022 הינה 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.

תקופת התיישנות של תביעה לתשלום תגמולי הביטוח בפוליסה בגין טיפולים שבוצעו לאחר ה- 1.4.2022 הינה 5 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.