ביטוח הבריאות בישראל מורכב ממספר שכבות. ראשית, כל תושב ותושבת בישראל זכאים לשירותי בריאות ציבוריים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. שירותים אלו ניתנים בהתאם לסל שירותי הבריאות הקבוע בחוק. מדובר בשירותי הבסיס המסופקים באמצעות קופות החולים.
שכבה נוספת היא שירותי הבריאות הנוספים, הנקראים בקיצור שב"ן, אותם מציעות קופות החולים בתוספת תשלום. תוכניות השב"ן משתנות מקופת חולים אחת לאחרת, ניתנות בכפוף לתקנון של כל קופה ועשויות להשתנות מעת לעת.
ביטוח בריאות פרטי מספק שכבת הגנה נוספת, שנותנת מענה מעבר לשירותי הבריאות הציבוריים שבסל הבריאות ומעבר לשב"ן. מדובר במגוון רחב של שירותים וכיסויים, חלקם מצילי חיים וחלקם אירועים בריאותיים בלתי צפויים העלולים להיות כרוכים בעלויות גבוהות.
ביטוח בריאות פרטי מקנה למבוטחים הגנה פיננסית בעת קטסטרופות רפואיות. יכולת מימון שירותים פרטיים, בזמינות גבוהה, בארץ ובחו"ל, לצד יציבות הכיסוי הביטוחי לאורך זמן נותן למבוטחים שקט נפשי.
הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים קבעה, בין היתר, כי על מבוטחים חדשים לרכוש תחילה תכניות ביטוח בריאות בסיסיות, המכונות "פוליסת בריאות בסיסית", אשר רק לאחר רכישתן יוכלו להמשיך ולרכוש תכניות ביטוח נוספות.
הכירו את פוליסת הבריאות הבסיסית בהראל
על פי הרפורמה, פוליסת הבריאות הבסיסית כוללת שלוש תכניות ביטוח שנועדו למקרי קטסטרופה רפואית:
1. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל - ביטוח זה מעניק כיסוי למימון הליך ההשתלה וההוצאות הנלוות לו, החל מההוצאות הלוגיסטיות של כרטיסי הטיסה ועד לעלויות הכרוכות בניתוח ההשתלה עצמו. הכיסוי כולל, בין היתר, הוצאות שכר הצוות הרפואי, עלות חדר הניתוח, הוצאות האשפוז ועוד.
2. תרופות מחוץ לסל הבריאות – ביטוח זה מעניק כיסוי למימון הוצאות של תרופות שאינן בסל הבריאות הציבורי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או תרופות שאינן מכוסות במסגרת הסל בשל התוויה רפואית השונה מהצורך הנדרש. מעבר להגנה הכלכלית שביטוח זה מספק, להראל ממשק דיגיטלי יעיל ומהיר לשימוש המבוטחים לצורך הגשת תביעות בגין תרופות, שבמקרים מסוימים אף יגיעו עד לבית הלקוח*, כך שתוכלו לדאוג קצת פחות בדרך להחלמה.
3. ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל – ביטוח זה מסייע למימון הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בחו"ל. הכיסוי כולל, בין היתר, את שכר הרופאה או הרופא המבצע את הניתוח או את הטיפול מחליף הניתוח בחו"ל, עלות חדר הניתוח, עלות בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ועוד. מעבר למימון וכיסוי ההוצאות, כחלק מחוויית השירות שמעניקה הראל, אנו מסייעים למבוטחים בביצוע תיאומים לוגיסטיים מורכבים.
תכניות ביטוח נוספות בפוליסת הבריאות
לאחר שרכשתם את פוליסת הבריאות הבסיסית, תוכלו לרכוש תכניות ביטוח בריאות נוספות, לדוגמה:
ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - ביטוח זה נועד לכיסוי הוצאות רפואיות הקשורות בניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוחים בישראל. באפשרות המבוטחים לרכוש את אחת מהתכניות הבאות:
הראל UPGRADE משלים שב"ן - ביטוח המעניק כיסוי להוצאות שמעבר לסכום הזכאות המכוסה באמצעות השב"ן של קופות החולים וכן כיסוי להוצאות הקשורות להתייעצויות ולטיפולים מחליפי ניתוח. כמו כן, הראל מסייעת למבוטחיה למצות את זכויותיהם מול השב"ן. אם רכשתם את ביטוח הראל UPGRADE והניתוח אינו מכוסה על ידי השב"ן אך כן נמצא בכיסוי של הראל, תוכלו לבצע את ההליך הרפואי הנדרש במימון הראל, לפי תנאי הפוליסה.
ניתן לבחור לרכוש את ביטוח הראל UPGRADE משלים שב"ן - עם השתתפות עצמית או ללא השתתפות עצמית.
לחלופין, ישנה אופציה לרכוש ביטוח ניתוחים בישראל מהשקל הראשון, במקום הראל UPGRADE.
- ייעוץ ובדיקות –ביטוח "ייעוץ ובדיקות" מסייע בהחזר הוצאות בפועל עבור מגוון בדיקות אבחנתיות רפואיות שכיחות וכן עבור ייעוצים רפואיים. הביטוח מעניק כיסוי להוצאות כמו חוות דעת רפואיות, בדיקות MRI ובדיקות היריון, אשר עלולות להגיע לסכומים גבוהים במצטבר.
- טיפולי פרימיום – הביטוח מעניק כיסוי להחזר הוצאות רפואיות עבור טיפולים בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות המוגדרות בפוליסה ובניהן טכנולוגיות לטיפול בכאבים כרוניים, טכנולוגיות לטיפול עקב מחלה אונקולוגית, הזרקות לטיפולים רפואיים ועוד.
- טיפולים ואבחונים לילד - ביטוח לטיפולים ואבחונים לילד עד גיל 21, מסייע להורים במימון טיפולים להם נדרש ילדם בתחום התפתחות הילד עקב בעיה רפואית או מצב רפואי לקוי. הטיפולים השונים מפורטים בפוליסה, וניתן למצוא ביניהם טיפולי ריפוי בעיסוק, רכיבה טיפולית וקלינאות תקשורת.
כיסויים נוספים וכתבי שירות
ניתן להוסיף כתבי שירות המרחיבים את הכיסוי בביטוחי הבריאות. לדוגמה, כיסוי לרפואה משלימה, המאפשר לקבל החזר על הוצאות של טיפולי רפואה משלימה כמו דיקור סיני, שיאצו, כירופרקטיקה ועוד אצל נותני שירות שבהסכם ובהתאם לתנאי הפוליסה.
לצד זאת קיימים ביטוחים שאינם מותנים ברכישת כיסויי בריאות אחרים. ביטוח מחלות קשות לדוגמא, מעניק פיצוי כספי בעקבות אבחון של מחלות מסוימות או מצב רפואי בלתי הפיך המוגדרים בפוליסה.
גם ביטוח תאונות אישיות, המעניק כיסוי להתמודדות עם הוצאות לא צפויות עקב תאונה, אינו מותנה ברכישת כיסויי בריאות אחרים.
על מי חלה הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים?
חלקה של הרפורמה המתואר בכתבה זו ומתייחס לרובד כיסויי הבסיס, חל על פוליסות חדשות שנמכרו החל מחודש אוקטובר 2023 ואילך. אם יש לכם ביטוח בריאות קבוצתי דרך מקום העבודה או ארגון אחר בו הנכם חברים, הרפורמה חלה על ביטוחים אלה החל ממועד החידוש של הפוליסה, שאירע לאחר חודש אוקטובר 2023.
נזכיר כי תכלית כיסויי הבסיס היא לסייע למבוטחים לקבל הגנה בראש ובראשונה למקרים המשמעותיים ביותר המהווים קטסטרופה רפואית. לאחר רכישת כיסויים אלו, יכולים מבוטחים להוסיף הרחבות וכתבי שירות על פי הרצון והיכולת.
ואולם מבוטחים מעל גיל 60 רשאים לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים שונים גם ללא כיסויי הבסיס, לאחר שאלו הוצעו להם. במקרים חריגים יוכלו גם מבוטחים מתחת לגיל 60 לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים שונים ללא כיסויי הבסיס.
חלק נוסף של הרפורמה, הנוגע להעברת מבוטחים קיימים המחזיקים בביטוח ניתוחים בישראל "שקל ראשון" לביטוח ניתוחים בישראל מסוג משלים שב"ן, צפוי להיכנס לתוקפו ביום 1 ביוני 2024.
*השירות ניתן מעבר לקבוע בתנאי הפוליסה לגבי תרופות שעלותן מעל 3000 שח בחודש. הראל רשאית להפסיק את מתן שירות התרופות עד הבית בכל עת.
בכפוף לתנאי הפוליסה וסייגה להנחיות החיתום של החברה. התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסות ובכתבי השירות. במקרה של סתירה בין האמור לעיל לבין תנאי הפוליסה וכתב השירות, יגברו תנאי הפוליסה וכתב השירות. התיאור מעלה לא מהווה המלצה או ייעוץ ולא מחליף את הצורך בהתאמת צרכים.
