הגשת תביעה בפוליסות ביטוח הבריאות לעובדי ולגמלאי קופת חולים כללית ולבני משפחותיהם

• ​בקרות מקרה הביטוח, עליך או על אחד ממוטביך להודיע על כך לחברת הביטוח.
• תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה תוגש בכתב.
• במסגרת התביעה, עליך או על אחד ממוטביך, לפי העניין, למסור לחברת הביטוח תוך זמן סביר לאחר שנדרש/ת לכך את המידע והמסמכים הדרושים לה לבירור חבותה והיקפה, ואם אינם ברשותך, עליך לעזור לה להשיגם, ככל שביכולתך.
• מיד לאחר קבלת הודעתך / הודעת המוטב, על חברת הביטוח לעשות את כל הדרוש לבירור חבותה.
• תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 ימים מהיום שהיו בידי החברה כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה.
• תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה לחברה תביעה בכתב לתשלום תגמולי ביטוח, והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים.
• הנך זכאי לקבל מחברת הביטוח מקדמה או התחייבות כספית, שתאפשר לך לקבל את השירות הרפואי על חשבון הכספים שיגיעו לך על-פי הפוליסה.
• במידה ותביעתך נדחתה מנימוקים רפואיים, הנך זכאי לערער על ההחלטה בכתב בפני ועדת ערר. באפשרותך להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר אך ורק על-ידי רופא מטעמו, להגיש מסמכים וחוות-דעת רפואית כפי שתמצא לנכון או כפי שתתבקש על-ידי הוועדה. ועדת הערר תקבל החלטה פה אחד. במידה ונתגלו חילוקי דעות בין הרופאים בוועדת הערר, יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא רופא בר-סמכא בתחום הרפואי הרלוונטי, אשר ימונה על-ידי הצדדים. ועדת הערר המורחבת כאמור תדון בשנית בנושא בו נחלקו הדעות, ותקבל החלטה ברוב דעות.

​לקריאה נוספת של מדריכי תביעות ייעודיים של ביטוחי בריאות.