הגשת תביעה בפוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית לחברי ארגון נכי צה"ל ולבני משפחותיהם

• עם היוודע לך הצורך בניתוח, השתלה או טיפול מיוחד בארץ או בחו"ל, עליך לפנות לגב' נורית אהרונסון מסוכנות הביטוח מבטח סיימון, כדי לקבל הדרכה בתהליך הגשת התביעה.​
• במקרה של ניתוח דחוף, עליך להודיע לבית החולים ולמנתח כי הנך מבוטח בביטוח רפואי בהראל. בהזדמנות הראשונה הודע על הניתוח לגב' נורית אהרונסון מסוכנות הביטוח מבטח סיימון והעבר את כל המידע הרפואי, בצירוף הקבלות המקוריות על התשלומים ששילמת.

​מבוטחים שרכשו כיסוי משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופת החולים: כללית מושלם, מכבי מגן זהב, מאוחדת עדיף, לאומית ועוד) נהנים מתוכנית ביטוח ייחודית המונעת כפל כיסוי, תוך חיסכון כספי. משמעותו של כיסוי משלים זה היא שעד שהמבוטח לא ממצה את זכויותיו במסגרת השב"ן, הוא אינו זכאי לקבלת תגמולי ביטוח כלשהם מחברת הביטוח.

לכן, כאשר מבוטח במסגרת פוליסה זו נדרש לבצע הליך רפואי, עליו לפנות במקביל גם אל אגף התביעות וגם אל הביטוח המשלים של קופת החולים בה הוא חבר:

קופת חולים כללית: 2700*
קופת חולים מכבי: 1-700-50-53-53
קופת חולים מאוחדת: 3833*
קופת חולים לאומית: 1-700-507-507

ייתכנו 3 תגובות אפשריות של הביטוח המשלים בקופת החולים:

1. דחיית התביעה לחלוטין - כמו במקרה שבו מבוטח מצוי במהלכה של תקופת האכשרה בביטוח המשלים, או במקרה שבו סוג הניתוח אינו מוכר על-ידי הביטוח המשלים, כמו: ניתוח קיסרי, בדיקות פולשניות ועוד. במקרים אלו חברת הביטוח תעניק כיסוי מלא לפעולה המבוקשת (בתנאי שהנך זכאי לכיסוי).
2. אישור במסגרת הסכמי השב"ן - אישור התביעה על-ידי הביטוח המשלים של קופת החולים והכרה בניתוח המבוצע על-ידי רופא הנמצא בהסכם של הביטוח המשלים, בבית-חולים המצוי בהסכם עם הביטוח המשלים. במקרה כזה תקבל מהביטוח המשלים בקופת החולים התחייבות לביצוע הניתוח. בחלק מן הביטוחים המשלימים (מכבי, לאומית) לא תידרש לכל תשלום נוסף, ובביטוחים האחרים (כללית, מאוחדת) תידרש לשלם השתתפות עצמית לצורך ביצוע הניתוח. החזר עבור השתתפות עצמית זו תוכל לקבל במסגרת תוכנית הביטוח לבעלי שב"ן, כנגד הצגת קבלה מקורית, סיכום ניתוח וטופס תביעה כרגיל.
3. אישור שלא במסגרת הסכמי השב"ן - אישור התביעה על-ידי הביטוח המשלים, אולם המנתח / בית החולים אינם מצויים בהסכם עם הביטוח המשלים. במקרה הנ"ל לא ניתן לקבל מהביטוח המשלים התחייבות לביצוע הניתוח, אלא רק החזר כספי בדיעבד. עליך יהיה לשלם לרופא ולבית החולים את עלות הניתוח ולהגיש קבלות מקוריות וסיכום ניתוח לביטוח המשלים, ולאחר מכן להגיש לסוכנות הביטוח את העתקי הקבלות בצירוף אישור על גובה ההחזר שקיבלת מהביטוח המשלים, וכן סיכום ניתוח וטופס תביעה. ההחזר יבוצע במסגרת תוכנית הביטוח לבעלי שב"ן, לפי הסכום שהיה משולם לספקי הסכם של הראל ובניכוי ההחזר שקיבלת מהביטוח המשלים.
   יש להדגיש כי גם במקרה כזה חשוב וחיוני לפנות מראש אל הגב' נורית אהרונסון כדי לתאם את ביצוע הניתוח.

• ​בקרות מקרה הביטוח ו/או בהיוודע לך על הצורך בניתוח או בהשתלה או בטיפול מיוחד בחו"ל או בכל צורך בשירות אחר המכוסה על-פי ההסכם, עליך להודיע על כך לחברת הביטוח באמצעות הסוכנות המטפלת. על חברת הביטוח לשלוח לך את תשובתה בכתב תוך 7 ימי עבודה ממועד קבלת כל המסמכים הדרושים לבירור חבותה, ובמקרה חירום - תוך יום עבודה אחד.
• קבלת האישור מחברת הביטוח, מראש או בדיעבד, היא תנאי לאחריותה על-פי ההסכם. אישור החברה משמעו אישור העובדה כי אתה אכן מבוטח במסגרת הסכם זה, כי מקרה הביטוח אכן מוגדר כמקרה ביטוח על-פי תנאי ההסכם וכי לא חל אף אחד מהחריגים העשויים לשלול את זכאותך.
• אם הוגשה תביעה על-ידי מבוטח שהינו חבר ארגון במסגרת רובד הרשות שבפוליסה זו, וחברת הביטוח תחליט לדחותה בטענה כי היא באחריות משרד הביטחון על-פי חוק הנכים בהיותה במסגרת הנכות המוכרת מחד, ומאידך היא תידחה על-ידי משרד הביטחון בטענה כי מקרה הביטוח אינו נוגע לנכות המוכרת והינה באחריות חברת הביטוח, החברה תכסה את המקרה על-פי תנאי ההסכם על-מנת שלא לעכב את ביצוע הטיפול הרפואי במבוטח שהינו חבר הארגון. במידה ולאחר מכן יחול סעיף 23 לפוליסה (התיישנות) ויוחלט כי התביעה הינה באחריות משרד הביטחון, יחזיר משרד הביטחון לחברת הביטוח את כל תגמולי הביטוח ששילמה עבור תביעה זו.
  המבוטח לא יידרש להשיב סכומים ששולמו לו או עבורו על-ידי חברת הביטוח.
• אם בוצע טיפול רפואי עקב מצב חירום רפואי, שמנע ממך להודיע על כך מראש לחברת הביטוח, החברה תדון בתביעה לאחר הטיפול הרפואי ותאשר האם היא עומדת בהוראות ההסכם להיות טיפול חירום דחוף, בתנאי שהדבר הובא לידיעת החברה באמצעות הסוכנות המטפלת תוך 10 ימי עבודה מיום ששבת להכרתך ו/או ממועד שחרורך מבית החולים, המאוחר בין השניים.
• אם תידרש לכך על-ידי חברת הביטוח, עליך למסור לה כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל רופאיך ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו שנוגע אליך.
• אם תידרש לכך על-ידי חברת הביטוח, עליך יהיה למסור לה את הפרטים המתייחסים לתביעתך ואת המסמכים הרפואיים והאחרים הדרושים לה לשם בירור חבותה, אותם אתה יכול להשיג במאמץ סביר.
• אם תידרש לכך על-ידי חברת הביטוח, יהיה עליך לעבור בדיקה רפואית על-ידי רופא ו/או אח/ות ו/או מרפא בעיסוק מטעם החברה ועל חשבונה.
• במידה ותביעתך תאושר, חברת הביטוח תשלם ישירות לנותן השירות או לך, לפי העניין.
• בכל מקום בהסכם שבו נקבע תשלום למבוטח עצמו, התשלום יבוצע לאחר שתמציא לחברת הביטוח את הקבלות המקוריות בגין התשלומים בהם נשאת. במקרה של אובדן קבלות מקוריות, יוכרו שחזורי קבלות אשר יונפקו על-ידי נותן הקבלות המקוריות, בצירוף תצהיר שלך בדבר נסיבות אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך אחר כלשהו.
• בתשלום תגמולי ביטוח בגין ניתוחים בחו"ל, השתלות או טיפולים מיוחדים בחו"ל, תינתן לך התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע. במקרים בהם הגורם המבצע אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור, תהיה זכאי לקבל מהחברה המבטחת כיסוי כספי כנדרש על-ידי נותן השירות, לרבות העברה כספית ישירה לנותן השירות, והכל בתנאי שהכיסוי הנדרש מכוסה על-פי פוליסה זו. חברת הביטוח תהיה רשאית, על-פי שיקול דעתה, לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק מהן לספקי השירות או ישירות לך.
• במקרה של תשלום ישירות עבורך, יבוצע התשלום כנגד קבלות מקוריות. במידה וההשתלה תיערך במקום שאינו מספק קבלות, יינתן פיצוי כמפורט במפרט ההשתלות בישראל ובחו"ל שבפוליסה.

​למידע נוסף, תוכל לעיין במדריכים ייעודיים להגשת תביעות בפוליסות ביטוח בריאות.