הגשת תביעה בפוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית לחברי התנועה הקיבוצית ולבני משפחותיהם - מגן ניתוחים וטיפולים לקיבוץ

• ​בקרות מקרה הביטוח ו/או עם היוודע לך על הצורך בניתוח או בכל שירות רפואי אחר המופיע בפוליסה, עליך להודיע על כך לחברת הביטוח ולקבל את אישורה בכתב לביצוע הניתוח או לקבלת השירות הרפואי המזכה, תוך זמן סביר ובהתחשב במצב הרפואי ובדחיפות הבעיה הרפואית.
• יובהר כי כמבוטח, שמורה לך הזכות להחליט האם ברצונך לקבל את הטיפול ברפואי בישראל או בחו"ל, במידה והכיסוי קיים בחו"ל, ובכפוף לתנאי הפוליסה.
• קבלת אישור מחברת הביטוח הינה תנאי מהותי לאחריותה על-פי הסכם הביטוח. החברה מתחייבת לאשר את התביעה תוך 14 ימי עבודה מהיום שבו נמסרו לה כל המסמכים הסבירים הדרושים לצורך האישור.
• במקרה של מצב חירום רפואי שחייב ביצוע ניתוח או מתן טיפול רפואי דחוף ושמנע ממך להודיע על כך מראש לחברת הביטוח, החברה תדון בתביעתך לאחר הניתוח / הטיפול הרפואי הדחוף ותאשר אותה במידה והיא עומדת בהוראות הסכם הפוליסה, בתנאי שהתקבל אישור רפואי לכך שמדובר בניתוח חירום או בטיפול חירום ובתנאי שהדבר הובא לידיעת החברה תוך זמן סביר העולה ממצבך הבריאותי, ולא יותר מ- 45 יום ממועד ביצוע הניתוח ו/או קבלת הטיפול הרפואי.
• במסגרת הליך התביעה, יהיה עליך למסור לחברת הביטוח כתב ויתור על סודיות רפואית, המתיר לכל רופאיך ו/או לכל גוף או מוסד רפואי בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברה את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותם בנוגע אליך.
• במסגרת הליך התביעה, יהיה עליך למסור לחברת הביטוח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתך ואת כל המסמכים הרפואיים והאחרים המקוריים, הדרושים לחברה לבירור חבותה, אותם הנך יכול להשיג במאמץ סביר.
• במידה ותידרש לכך, יהיה עליך להעמיד עצמך לבדיקה רפואית על-ידי רופאים ו/או אחים/ות מטעם חברת הביטוח ועל חשבונה.
• במידה ותביעתך אושרה, חברת הביטוח תשלם ישירות לנותן השירות או לך, לפי העניין, תוך 7 ימים מיום אישור התביעה.
• בכל מקום בפוליסה שבו נקבע תשלום למבוטח עצמו, התשלום יבוצע לאחר שתמציא לחברת הביטוח את הקבלות המקוריות או קבלות נאמנות למקור בגין התשלומים בהם נשאת.

​למידע נוסף, תוכל לעיין במדריכים ייעודיים להגשת תביעות בפוליסות ביטוח בריאות.